- 계획(Plan) 단계에서는 TWIN 기법(업무요구도, 근무환경, 개인 역량, 인간본성) 적용
- 준비(Prepare) 단계에서는 SAFER 기법(문제공정 요약, 에러함정 개입, 잠재결과 예측, 방어수단 평가, 경험공유)
- 실행(Perform) 단계에서는 STAR 기법(stop, think, act, review) 적용

- 지속가능한 인적 오류 관리시스템은 원인분석/조사, 위험성 정도 이해, 인적 오류/실패 관리시스템 구축 등이 주요 삼각 변수로 구성요소 이해 필요

1. You cannot stop Human Error (인적 오류를 막기(중단)는 쉽지 않다)
2. You can intervene between error & incident (오류와 사건발생에 중재(차단/예방)는 가능하다)
3. You can learn to recognize error-likely situations (사고유발 상황을 인지(인식)하는 것을 배울 수 있다.
4. Human Performance includes violation recognition & management as well      (인적 동작(수행조건)은 위반을 인식하고 잘 관리하는 것도 포함한다)
5. Understanding these fundamentals opens opportunities (이러한 기본을 이해(학습)하는 기회를 공유해야 한다) 

1. 업무 요구도(Task Demand)
 시간 압박, 업무 과부하, 다기능 수행업무, 단순반복동작, 돌이키기 어려운 행동, …
2. 개인 수행능력(Individual Capabilities)
 업무 친숙성 결여(처음 작업), 지식 부족, 신기술 적용, 무경험 작업, 질환, …
3. 일터 환경(Work Environment)
 업무 집중 방해, 작업 변경, 모호한 작업 지시, 예측불가 상황, 사람간 갈등, …
4. 근무자 본성(Human Nature)
  스트레스, 행동 습관, 부정확한 심리 가정, 과잉 신뢰, 부정확한 위험 인식, …

국내 대형항공사 여객기가 앞 바퀴 고정핀을 뽑지 않고 이륙했다가 회항해 승객들이 2시간 넘게 큰 불편을 겪었다. 국내 항공사 소속 마닐라행 여객기는 승무원과 승객 283명을 싣고 이날 오전 8시21분 인천공항을 이륙했다. 

그러나 해당 항공기는 이륙준비 과정에서 바퀴가 접히지 않도록 고정시킨 안전핀을 제거하지 않았고, 정비사는 물론 기장 역시 이를 제대로 확인하지 않고 이륙했다.

항공기는 랜딩기어 이상시 일정 속도 이상을 낼 수 없다. 비행 도중 랜딩기어 부분의 이상신호를 감지한 기장은 30여분 만에 기수를 돌려 9시35분 인천공항으로 회항했다. 여객기는 1시간 20여분간 재점검 뒤 10시50분께 다시 인천공항을 이륙해 마닐라로 향했다.

고정핀을 뽑지 않은 황당한 실수로 승객들은 회항과 재출항 과정에서 2시간 30여분을 허비하며 큰 불편을 겪었다.  

• DuPont Bradley Curve 

- DuPont Bradley Model은 듀폰의 안전문화구축 핵심모델(4단계)로 정착된 사례
① 자연적 본능 단계(natural instincts)로 단순히 문제발생에 대한 반응적 단계(reactive)
② 관리감독 단계(supervision)로 관리감독에 의지하는 의존적 단계(dependent)
③ 개인 관리(대응) 단계(self)로 개인적 가치, 인지, 내면화 등에 의한 독립적 단계
(Independent)
④ 팀 관리(대응) 단계(teams)로 남도 따르도록 도움을 주는 상호의존적 단계(interdependent)

• DuPont Bradley Value Curve & Cultural Maturity

- 듀폰 브래들리 커브와 안전문화 성숙 관리시스템 비교 
① 듀폰 브래들리 커브는 사건 또는 손상률을 저감(risk reduction & control) 시키기 위한 일터 위험성 관리, 안전 행동, 안전 동작을 위한 단계별 리더십 향상 개념으로 이해
② 안전문화 성숙 단계별 반응적 단계 -> 의존적 단계 -> 독립적 단계 -> 상호의존적 단계로 구분(안정화 및 효율 극대화)
③ 사건 및 손상률 등은 발전 단계별 저감하는 양상이며, 반대로 business value는 단계별 반비례하여 성장하는 양상(value generation & operational discipline)을 나타낸다. 

- 사건 발생율과 시간 관계 함수에서 초기단계에서 사건, 사고 등의 관리개념으로 
random performance 단계로 무대책 또는 무대응 차원의 개념에서 보는 시각
- 생산현장에서 시간 변화에 따른 사건 또는 사고의 발생률을 줄이는 대안의 미흡
- 전통적 환경안전보건 프로그램의 모델의 개념에서 출발. 

*참고자료
1. DOE STANDARD, Human Performance Improvement Handbook Volume 1: Concepts & Principles, DOE-HDBK-1028-2009, 2009.
2. DOE STANDARD, Human Performance Improvement Handbook Volume 2: 
Performance Tools for Industrials, Work Teams, & management, DOE-HDBK-1028-2009, 2009.
3. Whittingham R.B., The blame machine: Why human error causes accidents, ELSEVIER, 2004.
4. Trbojevic V.M., Optimising hazard management by workforce engagement & supervision, HSE, 2008.
5. HSE(UK), Reducing error & influencing behavior, 2009.
6. Controlling hazards,  https://www.oshatrain.org/courses/mods/704m5.html
7. The Bradley Curve, A New EH&S Culture Model, International Telecommunications Safety Conference 2006. http://ohsas18000.narod.ru/doc/The_Bradley_Curve.pdf
8. DuPont Bradley Curve, Available at: www.dupont.com/products-andservices/consulting.../bradley-curve.htm. Accessed on: Feb 11, 2019.