▶ 업무수행 역량 관리 요소
 업무수행 역량 관리 요소는 작업자의 이해도, 훈련 정도, 기술 숙련도, 정보 및 지식, 육체적/정신적 수행능력, 태도, 행태 등이 개인적인 역량을 좌우할 것이며, 여기에 업무수행 표준(권고기준 등)과 만나면 작업자가 수용 가능한 행동이 실행될 것이다.

▶ 성공적인 행동 안전 프로그램 촉진 요소와 장애요소

▶ 좋은 행동(태)의 동기부여 메커니즘
- 좋은 행동의 동기부여 근원은 정신적/육체적 건강 조건을 바탕으로 기술적인 숙련성과 비기술적 숙련성을 중심으로 하여 적극적인 자세(태도, 개입/행동 변화)에서 이루어질 수 있다.

▶ [선행요인의 변경] 안전 과제에 대한 신속 응(회)답 행동과 아닌 행동 ABC 분석 사례

▶ 안전경영시스템(HSMS)에서의 행동 교정 프로그램의 계발과 통합

 • 안전경영시스템을 지원하는 핵심 안전보건 행동 범주
핵심 안전보건 행동 범주는 아래 Figure 2와 같이 일선 작업자의 안전보건 관점 행동, 위험요인 관리 행위, 경영상의 대응조치, 리더십 및 운영방침 등을 포함하는 핵심 안전 행동의 네 범주를 서술한 것이다. 
오늘날 영국에서 사용되는 대부분의 행동 교정 프로그램은 현장규칙 및 절차 준수와 잦은 운전시의 특정 행동을 포함한 일선 작업자의 일반 안전 행동에 집중하고 있다. 
핵심 안전 행동의 네 가지 범주의 안전 행동 중에 관찰의 편이성도 도출되는 특이성 중의 하나이다. 많은 일선 작업자들의 행동은 언제, 어디서, 누구에 의해 행동 된다고 특정되기 때문에 관찰하기 쉽다. 
그러나 다른 중요한 행동들은 언제, 어디에서 발생될지 특정할 수 없는 경우(예를 들면 설비투자에 대한 결정 변수)가 많기 때문에 관찰하기 쉽지 않다. 
전체 범주의 안전 행동을 증진시키기 위해 사용하는 교정 프로그램에 대한 연구결과가 없기 때문에 그것은 기본원리로부터 개발할 수 밖에 없었다.

• 안전 행동 교정을 위한 개입 방식의 디자인

행동교정 프로그램은 세 가지 주요 요소가 있다. 
1. 관련 행동에 대한 정확한 정밀 조준(pinpointing) 
변화를 요하는 행동을 조심스럽게 특정하고 그 행동을 직접적으로 측정하기 

2. 선행 요인(antecedents)과 결말 효과(consequences)에 집중 및 행동특성 분석
결말 효과는 미래 행동을 결정하는데 강력한 영향이 있고, 행동 시작 전에 존재하는 선행 요인도 영향이 있다. 
3. 평가를 강조(emphasis on evaluation). 
행동이 변화되었는지, 그 변화가 프로그램 때문인지 다른 요소 때문인지 엄격하게 평가. 

행동 교정 프로그램의 개입 방식은 관련 조직의 결정, 목표 인원, 변화되어야 할 행동들 등에 따라 달라진다. 세 가지 핵심요소는 6단계 개입프로세스를 형성시킨다. 
①변화시키고자 하는 행동, 개인에 대하여 바람직한 결말효과 또는 산출물에 대한 수립 확정 
②개선시키고자 하는 지점의 성과에 영향을 주는 핵심 행동을 특정
③목표그룹이 바람직한 행동을 수행할 수 있다는 확인
④현재 행동 또는 바람직한 행동에 대한 ABC 분석을 실시. 필요하면 선행요인 변경
⑤바람직한 행동 직후에 결말효과(처벌이나 강화) 바꾸기
⑥행동과 바람직한 행동에 대하여 결말효과(처벌이나 강화)를 바꾸었을 때 효과 평가 6단계 프로세스는 어떤 핵심 안전 행동도 분석하고 증진시키는데 사용할 수도 있다.

• 행동 교정을 사용한 안전경영시스템 지원
안전경영시스템 요소들과 행동교정 개입 사이의 정보 흐름에 대한 개관을 Figure 4에서 보듯이 안전경영시스템의 주요 5가지 요소들로부터의 정보 모두가 핵심 작업을 파악하는데 사용될 수 있다. 이 관계는 그림에서 실선으로 표시 되어 있다. 예를 들면 안전경영시스템의 조직 요소에서 사고조사에서 얻은 교훈은 전 직원들에게 전파하도록 규정할 수 있다. 이 규정을 완수하려면 수많은 핵심 행동들이 수행되어야 한다. 이것은 핵심 행동들을 파악하기 위하여 핵심 작업들이 더 분석되어야 함을 나타낸다.

 안전경영시스템의 요소 중 세 가지는(계획 및 실행, 성과 측정, 감사) 핵심 행동을 특정하기 쉽다. 이 관계는 그림 4에서 쇄선으로 나타냈다. 예를 들면 계획 및 실행 요소에서 작업 허가 중의 개인보호구 착용이나 작업허가 발행권자의 사전답사 의무화를 규정할 수 있다. 이런 행동들을 행동교정 개입의 핵심행동으로 선택 할 수 있다. 행동안전 개입의 출력을 안전경영시스템 요소의 입력으로 사용할 수 있다. 이 관계는 그림에서 점선으로 나타냈다. 그림에서 행동안전 개입의 출력이 계획 및 실행, 성과 측정, 감사의 세 가지 요소에 정보를 제공할 수 있음을 보여 준다. 행동안전 개입의 결과인 핵심행동 측정결과는 감사 프로세스의 일부로 시스템 준수 정도를 피드백하고 또 한편으로는 핵심 행동을 선정하는 절차 와도 연관된다. 

• 핵심 안전보건 행동을 파악하는 통합 접근
앞에서 핵심 안전보건 행동을 파악하기 위한 서비스 제공자들의 여러 기법의 윤곽을 서술했다. 통합된 행동안전 기법의 프레임을 만들기 위하여, 핵심 행동을 파악 할 때 이용 가능한 모든 정보들이 고려되어야 할 필요가 있다. 
아래 Figure 5에서는 핵심 작업과 핵심 행동을 파악할 때 사용할 수 있는 수많은 정보의 소스를 나타낸다. 
주요 정보 소스는 전문가 판단, 안전보건 경영시스템, 사고 조사, 근로자 인식 그리고 업계의 기준 등이 있다. 
실선은 핵심 작업의 유용한 정보 소스, 점선은 핵심 행동의 유용한 정보 소스를 나타낸다.

• 행동 교정 프로그램의과 안전경영시스템의 통합과정(Figure 6)
 시작(input) 단계에서는 안전경영시스템, HSE규제와 지침, 노동현장 인식, 사건·사고 분석보고서, 안전문화성숙도 평가 및 산업기준(표준)/연구 등의 내용 등이 검토가 되어야 하며, 수행과정(process) 단계에서는 핵심행동 특정을 시작으로 ABC 분석, 선행 요인 변경, 개입 평가 등의 순으로 진행되는 것이 좋으며, 결과(output) 단계에서는 안전경영시스템의 효과가 증대되고, 안전 문화도 개선되고, 근로자 안전 행동도 좋아지고, 위험행동빈도도 감소하여 전반적으로 재해율 감소로 이어지는 일련의 과정이다.

▶ 3가지 형태 Mental Modes (Siemens사 발표 자료 참고)
• 인간의 Mental modes 형태는 3가지로 숙련기반, 규칙기반 및 지식기반 행동 등으로 분류한다.
- 숙련 기반(skill based) 형태 
인지(식별, recognition) 혹은 부주의(태만, inattention), 기억(memory), 실수나 생략(간과) 등의 행위 실수 등을 의미한다.
- 규칙 기반(rule based) 형태 
나쁜 규칙(습관)의 적용, 좋은 규칙의 남용(악용), 좋은 규칙의 적용 불이행 등을 의미한다.
- 지식 기반(knowledge based) 형태 
부정확한 심리 모델, 시스템 또는 설비 상태의 혼란(모호) 등으로 인한 진단 에러 등을 의미한다.

▶ 행동(태)기반 형태(Behavior Type)와 에러 및 위반 분류
 숙련기반 에러 형태는 실수(slips, 단순 오류)와 망각(lapse, 단기기억으로 회상 및 기억 불능) 등이고, 위반 형태는 일상적(routine) 위반(평상시 작업 규칙과 절차 위반)과 최적화(optimizing) 위반[숙련성에 의한 자기 합리화(편리성 고집)] 등이 있다.
 규칙기반 에러 형태는 규칙기반 착오(mistakes, 규칙의 잘못된 적용 혹은 잘못된 규칙 학습)이며, 위반 형태는 상황적situational) 위반[특수한 상황(시간압박 등)에서 규칙을 위반] 등이 있다.
 지식기반 에러 형태는 지식기반 착오(추론, 유추 등의 인지적 과정에서 발생하는 오류) 이며, 위반 형태는 예외적(exceptional) 위반(생소한 상황에서 문제를 해결하고자 규칙을 어기는 위반) 등이 있다.

▶ 서울 구의역 스크린도어 사례 들여다보기
<2016년 6월 7일, 중앙일보, 및 CBS노컷뉴스 기사 자료 인용>
  서울 구의역에서 스크린도어를 고치다 숨진 김모(19)씨가 구의역에 도착하기 직전 자신이 담당하는 다른 역에서의 고장에 대해 연락을 받은 것으로 확인됐다. 김씨가 시간에 쫓기는 바람에 전동차의 플랫폼 진입에 대비하지 못했을 가능성이 있음을 의미한다. 서울메트로와 김씨가 소속된 용역업체 은성PSD 사이의 계약에는 정비 기사가 고장 접수 뒤 한 시간 이내에 현장에 도착해야 한다는 조항이 들어 있다.

 서울 광진경찰서에 따르면 김씨는 지난달 28일 오후 5시17분쯤 서울 지하철 을지로4가역 스크린도어에 고장이 생겼다는 연락을 받았다. 김씨가 구의역 스크린도어 수리를 위해 이동 중인 때였다. 이 때문에 을지로4가역에는 김씨 대신 다른 직원이 가기로 돼 있었다. 그러나 구의역에 도착한 김씨가 구의역 수리를 마치고 을지로4가역까지 수리하겠다고 동료에게 연락했다.
김씨가 구의역 역무실에 도착해 스크린도어 마스터키를 챙긴 시간은 5시45분쯤이고, 구의역 5-3 승강장에 도착한 것은 5시50분쯤이었다. 5-3 승강장 스크린도어 수리 후 5시54분쯤 사고 장소인 9-4 승강장에 도착해 보니 작업이 길지 않을 것으로 보여 작업 후 을지로4가역으로 가겠다고 연락한 것이 경찰이 파악한 당시 상황이다. 구의역에서 을지로4가역까지는 약 20분 거리다. 김씨가 서두르면 ‘한 시간 이내 도착’ 규정을 지킬 수 있다고 판단한 것으로 추정된다.

 경찰 관계자는 “수리 후 곧장 다른 역으로 이동하라고 지시를 받은 건 아니지만, 다른 역 작업도 되도록 자신이 처리하기 위해 시간에 쫓기는 상태에서 작업했을 가능성이 있다”고 말했다. 한편 김씨가 구의역 역무실에서 스크린도어 마스터키를 가지고 나갔는데도 역무실에 있던 직원들은 그가 어떤 작업을 하러 왔는지조차 알지 못했던 것으로 조사됐다. 작업 과정을 폐쇄회로TV(CCTV)로 확인하지도 않았다.

 독일 SIEMENS사에서도 지적한 인간의 업무수행 함정(human performance traps, 에러 전조증상)으로 첫 번째가 시간압박(time pressure)을 지적하였고, 다음으로 주위 산만, 업무의 낮은 친밀성, 스트레스, 업무 과부하 등의 순으로 지적하고 있다. 
스크린도어 고장 수리 관련 구의역 사고는 스크린도어의 잦은 고장으로 긴급 이동을 요하는 빈도가 많으며, 시민이 승·하차 하는 시간, 즉 짧은 시간에 수리해야 하고, 경험과 숙련성이 낮은 비정규직 신규 직원의 업무수행과 업무 과부하 등의 여러 가지 원인이 만성적으로 깊이 관여 된 것으로 추측된다.

*참고 자료:
1. Arshad Ahmad, Performance Influencing Factors(PIF), 
https://arshadahmad.files.wordpress.com/2016/09/raam-p8-2performance-influencing-factors.pdf
2. Kim JW & Jung W,  A taxonomy of performance influencing factors for human reliability Analysis(HRA) of emergency tasks, Journal of Loss Prevention in the Process Industries 16 (2003) 479–495.
3. 김재환 등, 원자력발전소 사고 관리 직무의 인간 신뢰도 분석을 위한 수행영향인자 분류체계의 개발과 적용, 한국원자력연구소 KAERI/TR-1340/99, 1999.
4. Tom McDaniel, Human Performance, Zero Harm & the Siemens Safety Journey, SIEMENS 2014.
5. HSE, Strategies to promote safe behavior as part of a health & safety management system, 2002.
6. 박재희 외, 인적 오류 방지를 통한 산업안전 적용사례연구, KOSHA 산업안전보건연구원, 연구보고서(2013-연구원-1246), 2013.
7. Grindle A. & Gwilt E., Safety leadership: The ‘ABC’ model for influencing behavior, 2020.
https://www.safetyandhealthmagazine.com/articles/19988-safety-leadership-the-abc-model-for-influencing-behavior.