① 인간은 실수할 수 있고(fallible) 비록 ‘최고 전문가’라도 실수를 한다. 
    People are fallible, and even the best people make mistakes.
② 에러 같은(실현성 큰) 상황 연출은 ‘예고’ 되며, 관리 가능하고, 예방할 수 있다. 
    Error-likely situations are predictable, manageable, and preventable.
③ 개인의 행동은 조직의 ‘업무수행 과정’과 ‘가치(관)’에 영향을 받는다. 
    Individual behavior is influenced by organizational processes and values.
④ 리더, 동료, 부하 직원들의 ‘격려’와 ‘지원(협력)’은 높은 수준의 업무도 수행이 가능하다.
   People achieve high levels of performance because of the encouragement and reinforcement received from leaders, peers, and subordinates.
⑤ 과거의 사고 사례와 발생 원인을 ‘학습’하면 현재(미래) 일어날 사고를 미리 막을 수 있다.
Events can be avoided through an understanding of the reasons mistakes occur and application of the lessons learned from past events (or errors).
<*Source: DOE(USA), 2009>

 - 업무수행 관련 정보처리과정, 기억 및 주의력 등의 과정은 아래와 같다.
  자극(시각, 청각, 후각) -> 단기 감각 -> 지각(장기 기억) -> 의사결정(주의력과 단기기억) -> 실행계획 -> 반응 등의 일련의 연쇄 과정이며, 주의 자원에 근거한 변수는 모든 단계에 관여

  [2015 놀라운 골프뉴스 1위] 원숭이도 나무에서 떨어지더라…호랑이를 동네 골퍼로 만든 불안감
- 물고기가 수영 잊은 것처럼… "안 맞으면 어쩌지, 잘해야 되는데" 샷 하기도 전에 
두려움에 위축, 어이없는 실수로 이어져, 
- 박인비·박성현 어떻게 극복했나 스윙 기본 다시 배우고 중학생 때 샷 영상 보며 극복
- 권성호 서울대/체육교육과 교수(스포츠심리학), "같은 동작을 반복하는 골프에서 한 순간 실수가 바로 입스로 이어지기 쉽다“ 뚜렷한 이유나 예고도 없이 찾아올 수 있다는 뜻이다. 
더 잘해보겠다는 다짐이 오히려 입스로 연결되는 경우도 있다. 2008년 US여자오픈에서 최연소 우승한 박인비가 대표적이다. "타이틀에 걸맞은 골퍼가 되고 싶다“며 자신의 스윙을 의식하기 시작하면서 오히려 드라이버부터 아이언까지 '총체적인 입스'에 시달렸다. 

- Aubrey C. Daniels은 인간의 행동특성관리 연구 (4 rules of positive reinforcement) 에서 뭔가 원하는 것을 얻으려고 할 때 또는 원하지 않을 것은 피하려고 하는 행동 특성의 적극성은 늘어나고, 원하지 않는 것은 행할 때나 원하는 것을 얻지 못할 때는 행동이 소극적인 결과로 이어진다. 자유재량 노력 모델(discretionary effort model)에서 업무수행 성과와 시간경과 대비 의무감(have-to-do)에 의한 업무수행은 최소 업무 요구조건만 충족하지만 본인의 의지(want-to-do)에 의한 업무수행의 경우 효과(성과)가 훨씬 높다고 지적하고 있다.

- 안전띠 미착용시 사망률 추이 관련 2012~2014년 경찰청 조사 자료에 따르면 안전띠 미착용시 사망률 비교에서는 화물차 5.9배, 승용차 4.9배 높게 나타났으며, 2016년 1월 삼성교통안전문화연구소 조사에 따르면 운전석은 93.3%, 조수석은 87.1%인데 
비하여 뒷좌석은 25.7%로 조사되었다. 교통사고 발생시 안전띠 미착용시 뒷좌석은 더 안전하다는 보장과 근거는 어디에도 없다. 시내(도심) 주행에서 국내 안전띠 미착용시 경찰 단속의 느슨함은 결국 시민의 행동변화를 조장하고 있고, 경찰 단속이 아니면 별문제가 없다는 시민의식도 문제이고, 다니엘이 지적한 데로 원하지 않은 행태는 안전띠 착용에서도 소극적인 결과로 이어지고 있다.     

- 음주운전 적발 관련 2010~2013년 경찰청 조사자료에 따르면 4년간 음주운전으로 적발된 운전자 107만7039명 가운데 음주운전 재범률이 41.7%에 달하며, 3회 이상 적발된 경우도 15.6%나 되었다. 3회 이상 11만 744명, 4회 이상 3만 8115명, 5회 이상 1만 332명, 6회 이상 6417명 등으로 보고하였다.

- 인간의 행동(태)기반 안전행동에서 3회 이상 음주운전 적발자의 경우는 위반(violation) 특성에서 보면 평상시 작업 규칙과 절차 등을 위반하는 일상적 위반(routine violation)에 대부분 속하며, 때론 특수한 상황에서 규칙을 위반한 상황적 위반(situational violation)으로도 간주할 수 있으나 이러한 행동은 일상적 위반행위로 규정짓는 것이 타당하다고 보여진다.

- 휴먼에러 관련 Reason & Wreathall 사고발생(safety failures, pathogen) 모델을 재구성 해보면 크게 생산 인자, 시스템 원인 인자 및 사고 관련 인자로 등으로 구분한다.

고위급 의사결정(전략 수준), 라인 관리 이행(전술 수준), 사람·기술·장비 등의 전제조건(작업수준)에서는 ‘잠재 실수(latent failures)’가 시스템 유발(원인) 등으로 볼 수 있고, 고위급 결정은 곧 오류를 잘 범하는 결정, 라인 관리 이행은 라인 관리 결함으로 그리고 사람·기술·장비 등의 전제조건은 불안전한 행동이 사고 인자로 연결된다.

다수의 작업자 동시성 생산활동에서는 행위 수준에서는 실행 실수(active failures)가 원인이며, 곧 불안전한 행동을 유발하게 되고, 방어/보호 조치수단에서는 방어 수준의 실행 실수는 곧 실수/방어 부재(미흡) 등으로 사고가 발생하게 된다.

• 안전문화 사업진행 모델
- 사업장 안전문화 정착을 위한 투입 단계는 안전 가치와 신념, 안전 행동, 안전시스템의 조직 구성 등이며 혁신 또는 변화과정은 기업의 목표와 관리 실행 등이며 결과물로써 안전문화 구축이다.

• 반두라(Bandura)의 상호 결정론 모델
 - 사회 인지 이론(social cognitive theory, SCT)에서 반두라의 상호 결정론 모델은 안전문화의 거울로 정의하며, 작업자의 내적 심리 요인에 근거하여 환경과 행동 간의 상호 변수와 작업자와 환경 그리고 외적 관찰 요인인 작업자와 환경 간의 변수의 관계를 나타내고 있다. 

• 쿠퍼(Cooper)의 상호 안전문화 모델
 - 작업자, 조직 및 업무수행 관련 작업자 측면의 안전 풍토, 안전 시스템 측면의 조직관리, 안전 행동 측면의 업무영역(일터와 공정 등) 등에 대한 상호 안전문화 모델 구성이다.

• 조직관리 수준에서 안전문화 변수 조건과 영향 요인
 - 조직관리 차원에서 안전문화 변수 분류에서 사람, 업무, 조직에 대한 전략, 전술, 실행, 행동 및 방어 등의 변수는 총 91개 항목으로 분류(Table 1)
 - 각각 변수에 대한 Likert 5점 척도로 평가한 점수 분포는 Table 2, Figure 6과 같이 3가지 주요 변수와 5가지 변수 항목에 따른 점수 분포의 종합에서 평균과 표준오차는 3.05±0.90로 조사 되었다.

- 안전문화 개요에서 안전 가치 42%, 안전시스템 40.8%, 행동 안전 40.2% 로 나타났고, 조직관리 수준의 5가지 변수와 안전시스템, 안전 가치와 신념 및 행동 안전 점수 분포, 시스템 오류 형태와 HS 단계별 관리 과정 등의 평가는 Figure 6,7에서 비교할 수 있다.

 2015년 12월 12일 76분 동안 제주공항 관제 시설의 통신 장애가 발생한 원인은 광전송장치 부품 고장 때문이었던 것으로 파악됐다. 또 장애 발생 즉시 문자로 국토교통부 항행시설과에 알리고, 이어서 전화로 보고해야 하지만 공항 관계자들이 발생 후 1시간이 지나서야 보고한 것으로 드러났다.

국토부가 16일 제주공항 관제시설 사고의 원인을 조사한 결과를 이렇게 밝혔다. 국토부 관계자는 “광전송장치는 비행기 조종사와 관제사 간에 음성신호를 주고받는 장치이며, 국내에서 이 장치에 장애가 발생한 것은 처음”이라고 설명했다. 
 

국토부는 처음 발생한 장애이다 보니 장비 유지관리를 담당하는 한국공항공사 직원들이 원인을 신속히 파악하지 못해 대응이 늦었고, 보고 체계에도 문제가 있었다고 덧붙였다. 통신장비에 이상이 생기면 예비 장비로 전환돼야 하지만 자동 전환이 이뤄지지 않았다.

직원들은 결국 통신장비 장애가 발생하고 나서 50여 분 뒤인 12일 오후 7시 40∼41분 전원 스위치를 모두 내리고 다시 전원을 켰다. 전원이 다시 들어오기 전 20여 분간 관제사들은 무전기 등 비상 장비와 불빛으로 관제했고, 오후 8시 6분부터 장비가 다시 작동했다. 이 사고로 항공기 77편이 지연 운항하거나 회항했다.  
국토부는 이번 사고를 계기로 전국 공항의 항행안전시설에 대해 전문가를 포함한 특별점검반을 구성해 점검에 나서고 노후 장비 조기 교체를 추진하기로 했다.

*참고 자료:
1. DOE(USA) Standard, Human performance improvement handbook, Volume 1: Concepts and principles, DOE-HDBK-1028-2009, 2009
2. Tom McDaniel, Human Performance, Zero Harm & the Siemens Safety Journey, SIEMENS 2014.
3. HSE(UK), Strategies to promote safe behavior as part of a health & safety management system, 2002.
4. Reason J., Managing the management risk – New approach to organizational safety. In: Wilpert B., & Qvale T. (Eds) Reliability & safety in hazardous work systems: Approach to analysis & design. LEA Hove. 1993.
 5. Adaptation of Reason & Wreathall’s pathogen model, 
Major Hazard Commission at the Federal Ministry of Environment: Human Factors Conference, 4-6 March 2002 at Ev. Akadamie, Loccum, Germany. 
Published in the proceedings. ISBN 3-8172-4302-2.
6. Wickens et al., An introduction to human factors engineering, 2nd edition, Prentice Hall, 2004.
7. Daniels AC., Bringing out the best in people, McGraw-Hill education, 2000.
8. Daniels AC. & Bailey JS., Performance Management: Changing behavior that drives organizational effectiveness, 5th edition, 2014.
9. Cooper D, Surfacing your safety culture, Conference, 2002. 
Major Hazard Commission at the Federal Ministry of Environment: Human Factors Conference, 4-6 March 2002 at Ev. Akadamie, Loccum, Germany. 
Published in the proceedings. ISBN 3-8172-4302-2.