1. 현장의 주요 위험요인 파악 
2. 위험요인 관련 작업 공정과 업무수행 조건 파악 
3. 작업 공정과 조건 수행 순서/단계 파악, 근로자 의견청취 중요 
4. 각 단계별 발생 가능한 잠재적 인적 오류 파악 
5. 작업 수행도 형성 요인들(PIF) 파악 
6. 인적 오류에 대한 체계적 대응방안 사용 
7. 작업자를 인적 오류 예방의 최후 수단은 위험(자동화 위험 양산 우려) 오류를 회복, 복구할 수 있도록 조치 

 휴먼에러 예방 관련 인간의 행동 관리 영역은 크게 8개 분야로 구분하여 응용하면, 선진 사업장 추진사례 벤치마킹, 벤치마킹 이슈 실행(응용), 현장 안전 행동 위한 동기부여, 행동 변화 소통, 감독자와 관리자 이해 확충/전개, 취약분야 재점검/보완(대처), 참여자 확대, 모니터링/측정 등의 단계로 일련의 과정을 볼 수 있다.

 행동 안전 프로그램의 개요를 보면,  먼저 실행 단계에서 문화적 성숙도 또는 준비상태에 대한 평가를 시작으로 경영자와 근로자의 지원/협력과 주인의식의 기반 위에서 행동 안전 교육과 훈련이 요구되고 수행되어야 한다. 

 핵심적인 안전 행동 등을 특정(사고 분석 사례 참고, 활용)한 후, 근로자 행동변화를 성공적으로 피드백하기 위한 기초 실적 산정을 위한 출발선(establish baseline)으로 보고 두번째 단계인 관찰과 피드백 프로세스로 넘어가서 관찰 실행(observations)을 시작으로 피드백 제공,피드백 제공의 3요소는 때(timing), 초점(focus), 맞게 적용(fit) 등이 주요하다. 피드백은 직접 대면 방법 또는 그림과 도식(graphical tool)을 사용하여 효율적으로 피드백을 할 필요가 있다.

다음으로 목표설정과 재검도, 환경과 장비 및 시스템의 개선 단계, 업무수행 성과 모니터링, 핵심 행동 목록 재검토 등의 과정을 거쳐 다시 관찰 실행 단계로 피드백 되게 하는 것이다.
 

①변화시키고자 하는 행동, 개인에 대하여 바람직한 결말 효과, 산출물에 대한 수립 확정 
②개선시키고자 하는 지점의 성과에 영향을 주는 핵심 행동을 특정
③목표 그룹이 바람직한 행동을 수행할 수 있다는 확인
④현재 행동 또는 바람직한 행동에 대한 ABC 분석을 실시. 필요하면 선행 요인 변경
⑤바람직한 행동 직후에 결말 효과(처벌이나 강화) 바꾸기
⑥행동과 바람직한 행동에 대하여 결말 효과(처벌이나 강화)를 바꾸었을 때 효과 평가

6단계 프로세스는 어떤 핵심 안전 행동도 분석하고 증진시키는데 사용할 수도 있다.

 안전보건분야의 중대한 행태 범주는 크게 4가지로 리더십과 추진방향, 관리 실행, 위험요소관리 행태 및 생산현장(근로자 업무 조건) 안전보건 행태 등으로 구분 짓는다. 좌측으로 갈수록 파악과 관찰이 어려우며, 우측으로 갈수록 관찰과 파악이 용이하다. 

 인간업무수행 이슈 검증과 해결 관련 비용 대비 Life-cycle 단계별 변화에서 인적 인자 통합(융합) 관리 프로그램이 없는 경우, 디자인 및 개선 실행 이후 적용(operation) 단계에서 비용의 급상승 곡선 경향을 초래하며, 반응에 대한 반작용 통합 프로그램(re-active)도 비용이 완만하게 상승하고 있다.

 예방적인 대책 통합 프로그램(pro-active)은 오히려 적용(operation) 단계에서는 비용 감소 경향을 나타내고 있다. 즉 가능한 조기 개입과 대응이 비용절감에 효과적인 것이다.

 인적 요소 분석과 분류 시스템 계통도를 보면,  조직 영향 인자는 자원관리(HR), 조직문화, 조직 업무프로세스 등이 영향 변수로 작용하며,  연계하여 불안전한 관리감독요소는 부적당한 관리감독, 부당하게 계획된 공정(방법), 올바른 문제점에 대한 실패 및 감독 차원의 위반사항 등이 불안전한 관리감독 변수이다.

 불안전한 행동의 선결조건으로는 작업자의 표준 이하(불충분한)의 조건에서는 해로운 정신상태, 해로운 생리상태 및 육체적/정신적 한계성 등이며, 작업자의 불충분한 실행 조건에서는 조원 또는 반원(crew resource)의 단속 소홀(그릇된 관리) 등이 변수 등이 불안전한 행동에 영향 변수이고, 마지막으로 불안전한 행동은 에러 차원에서는 결정 에러, 숙련기반 에러 및 지각력 에러 등이고, 위반 차원에서는 일상적인 위반과 예외적 위반 등이 해당된다.   

- Edgar Dale의 Cone of Experience*
- Cone of Experience(경험의 원추) 이론에 따르면 교육/훈련 실행 2주 경과 후에 기억의 정도를 비교하면 강의는 20%, 전시, 설명회 또는 멀티미디어활용 시뮬레이션 등은 50% 정도 기억하고, 주제에 대한 토의와 상세한 설명 등은 70%, 경험에 근거한 실행, 경험에 근거한 시뮬레이션, 실질적으로 행해보는 것 등은 90% 이상의 기억되는 경향을 나타내고 있다.

- Work preparation 단계
HP Tools : ‘Operating Experience’, ‘TWIN analysis’, ‘3 Question Technique’, ‘Trained & Competent’ 
- Pre-Job 단계
HP Tools : ‘Pre-Job Brief’, ‘Operating Experience’, ‘TWIN analysis’, ‘3 Question Technique’,
- Field Work 단계
HP Tools : ‘STAR’/time Out, ‘3 QT’, ‘Peer Check’, ‘Technical Support’, ‘3 Way Communication’,
- Post-Job 단계
HP Tools : ‘Work Package Quality’, ‘Corrective Action’, ‘Modify Equipment or Labeling’, ‘Enhance or Revise Training’, “Revise or Correct Procedure’, ‘Revamp or Clarify Work Practices’, ‘Post Job Review/Critique’

▶ HSE Vision 구축 사례(North Kuwait Fields of KOC*)

- 안전문화, 구조, 시스템 차원에서 HSE 비전
- 발전단계: Pathological -> Reactive -> Calculative -> Proactive -> Generative
- 개선 KPI: Zero accident -> Zero accident free -> Zero at-risk behaviors(위험한 행동 제로화) -> Just culture(공정한 문화) -> Learning organization(학습 조직) -> High reliability organizations(고신뢰 조직) 

*참고 자료:
1. HSE(UK), Strategies to promote safe behavior as part of a health & safety management system, 2002.
2. HSE(UK), Reducing error & influencing behavior, 2009.
3. DCRC & DBMAS, Behavior management – A guide to good practice, An Australian Government Initiative, 2015.
4. FAA(DOT, USA), The human factors analysis & classification system(HFACS), 2000.
5. Dale, Edgar. Audio-Visual Method in Teaching, 3rd ed., Holt, Rinehart & Winston, New York, 1969.
6. Human performance improvement cycle.
https://www.mi-wea.org/docs/HU_Tools_Student_Handout.pdf>
7. DOE STANDARD, Human Performance Improvement Handbook Volume 2: Performance Tools for Industrials, Work Teams, & Management, DOE-HDBK-1028-2009, 2009.
8. Mataqi I.Y., The implementation of behavior based safety in North Kuwait Fields of KOC, The 7th annual HSE excellence Europe “Ensuring HSE in an increasingly dynamic Europe”, 2015.
http://www.petroleumclub.ro/downloads/HSEPrague/Ismail_Mataqi-KOC.pdf