일터에서 사고예방을 위한 Human Error 원인 들여다 보기(16)
휴먼에러 관련 인적 요소(human factors) (FAA, 자료 인용*)
- 휴먼에러 관련 인적 요소(미국 항공산업 관련 자료 인용)는 크게 7가지 정도로 분류하였다.
주요 분류 항목으로 정신상태, 감정상태, 인적 수행능력과 인간 한계성, 육체적 조건(상태), 환경 조건, 인간-기계 인터페이스 등이다.
휴먼에러 관련 세분화된 인적 요소 (FAA, 자료 인용*)
- 항공산업에서 중시되는 휴먼에러 관련 인적 요소(변수)로서 우선적으로 중심적인 역할로는 작업자 피로, 물질(약물 등) 남용, 지나친 소음, 용접흄(fume) 냄새, 미끄러운 작업 바닥 조건, 공구 사용 불편, 폭설 기상조건 등의 영향이 크다고 볼 수 있으며, 또한 후 순위로는 짜증스런 단순반복작업, 부적절한 지시(명령), 여유 분야(부품) 부족, 비현실적(무리한) 업무 기한(작업기간 등), 교육 미흡, 장비 및 공구 부족, 소통 부재, 미완결 또는 부정확한 보고서 작성, 운용 기술과 지식에 대한 시운전테스트 결함, 개인적인 사생활 문제 등이 주요 요인으로 지적하고 있다.
휴먼에러 관련 PEAR Model (FAA, 자료 인용*)
- People: 인적 요소 중에서는 신체적 조건(체격, 성별, 나이 등), 생리적 조건(작업부하, 경험, 지식, 훈련 정도, 태도 등), 심리적 조건(영양적 요소, 건강, 라이프 스타일, 피로 등), 및 심리사회적 조건(상호간 충돌 요소 등) 등으로 구분한다.
- Environment: 환경 요소 중에서는 신체적 조건 영향 변수(기상 상태, 실내/실외 근무 위치, 작업공간, 교대제, 조명시설, 소음, 안전 등), 조직 관리 영향 변수(인력관리, 관리감독, 노사관리/노사 관계, 압력 변수, 회사 규모, 장점, 사기 등) 등으로 구분한다.
- Actions: 행동(행태) 변수로는 업무수행 단계/절차, 실행 연속성, 인력자원 범위, 정보관리 요건, 지식 요건, 태도/자세 요건, 자격/인증 요건, 사철/점검 요건 등으로 구분한다.
- Resources: 자원 요소 중에서는 업무절차, 기술적 지침, 지상작업장비, 작업 스탠드/리프트, 고정 장치, 사용 재료, 작업 조명, 협력 인력, 테스트 장비 구비, 도구/수공구 구비, 컴퓨터/소프트웨어 지원, 서류작업/업무 송신, 질적 관리 시스템 등으로 구분한다.
사고 유발 변수의 시대적 흐름 변화*
- 영국 산업안전보건청(HSE)에서 지적하는 사건 발생률의 시대적 흐름에서 사고를 줄이기 위한 주요 전략의 변화에서 70년대는 안전에 대한 기술적 대응, 90년대는 시스템적인 접근방법을 주로 활용하였으나, 2010년 이후는 인적 요소의 관리가 중요함을 지적하고 있다.
사고와 행태 관련 시대적 흐름 관계*
- 사고원인과 행태 관계에 대한 영국 산업안전보건청(HSE)의 자료에서, 사건 발생률 경감하기 위한 시대적 전략 변화에서 기술적 대응 수단은 단순히 공학적 디자인 개선으로 가능하다고 보았으며, 이후 안전관리 개념의 확장에서 좀더 생산공정 또는 업무 절차의 개선이 주도 되었고, 최근 인적 요소의 중요성이 부각되면서 행태 변화를 도모하는 전략의 추진이 중요하다고 지적하고 있고, 인적 요소의 인력관리는 공학적 개선과 연계되며 또한 안전관리 영역도 공학적 개선과 연계되어 지속적으로 개선이 필요하다고 강조하고 있다.
- 인적 및 조직 변수(HOF, Human & Organizational Factors)
인적 과오 HAZOP 분류(Classification of human Failures, HAZOP guidewords, Step 4)
- 공장 설비 프로세스에 존재하는 해저드(hazards) 및 운용 상의 문제점(operability problems)을 찾아내는 정성적 분석 기법. HAZOP 분석은 시스템의 원래 의도한 설계와 차이가 있는 변이 (deviations)를 일련의 가이드 워드(guidewords)를 활용하여 체계적으로 식별.
- HAZOP Guide-Words, Parameters, Key Word & Definition
- 가이드 적용
• 가이드워드는 분석 팀 멤버들이 프로세스 패러미터의 가능한 변이(deviations)를 생각(상상)해 내는데 도움이 되는 짤막한 단어/문구.
• 가이드워드의 역할은 일련의 표준 질문을 프로세스 패러미터에 반복적으로 적용하여 정상 조건으로부터 벗어나는 변이(deviations)를 체계적이고 일관성 있게 도출하도록 해주는 것.
• 분석 대상 시스템에 따라 적용되는 가이드워드의 타입과 수가 달라지며, 동일한 가이드워드도 산업 분야 마다 또는 시스템 생명 주기의 단계마다 다르게 해석되기도 한다. 따라서 HAZOP 스터디를 위한 가이드워드를 선정하면, 그 해석(interpretations)을 적절히 정의 필요.
①동작 에러 (action errors)
- 조작 동작 너무 길거나 짧음
- 조작 동작 시간 부적절
- 조작 동작 방향 잘못
- 조작 동작 너무 많이 또는 작게
- 조작 동작 너무 느림 또는 빠름
- 조정 불량
- 비점검 대상물에 바른 조작 동작
- 점검대상물에 조작 오류
- 조작 동작 생략
- 조작 동작 미결
- 조작 동작 너무 이르거나 또는 늦게 조작
②점검 에러 (checking errors)
- 점검 생략
- 점검 미결
- 비점검 대상물에 바른 점검작업수행
- 점검대상물에 점검 오류
- 부적절한 시기 점검 행위
③정보검색 에러 (information retrieval errors)
- 정보 미취득
- 오류 정보 취득
- 정보 검색 미결
- 부정확한 정보 인용
④ 정보공유(소통) 에러 (Information communication errors
- 정보 소통부재
- 오류 정보 공유
- 정보 소통 미결
- 공유 정보 불명확
⑤선택 에러 (selection errors)
- 선택 생략
- 잘못 선택의 결과
⑥계획 에러 (planning errors)
- 계획 생략
- 부정확한 계획
⑦위반 (violations)
- 고의적인(의도적인) 동작/행동
*참고 자료:
1. FAA, Aviation Maintenance Technical Handbook-General, Chapter 14(Human Factors), FAA-H-8083-30, 2013.
2. Parry S., Behavioural safety as part of your management system, HSE (pdf file)
https://www.iosh.co.uk › media › Group › Presentations
3. British Standard, Hazard & Operability Studies(HAZOP studies)-Application Guide,
BS IEC 61882:2001.
4. HOF(Human and Organizational factors),
https://www.era.europa.eu/activities/safety-management-system/
