먼저 조사위원회의 조사결과(Findings)을 중심으로 다시 보면, 제1차 사고는 무궁화 열차 기관사가 상행 출발 신호기 정지신호에서 다른 열차에게 현시된 진행 신호를 오인하고 무궁화열차를 출발시켜서 발생한 인적오류에 의한 사고로 발생되었고, 제1차 사고 발생 후, 상행 KTX 기관사, 로컬관제원 A, 관제사가 철도공사사규인 「운전취급규정 등」에 따라 열차 방호 등을 하여야 하였으나, 이를 이행하지 않았으며, 제2차 사고는 대구역 로컬관제원 A가 하행 장내신호기에 정지신호를 현시하지 아니하여 발생하였으며, 인적오류에 의한 사고를 방지하기 위하여 설치한 운전보안시스템이 정상적으로 작동되지 않고, 하행 KTX 기관사가 주의 운전, 전방 주시 소홀 및 비상제동장치를 늦게 작동시켜 발생하였다.

 철도공사는 비상 시 인력 동원에 대한 시스템이 제도적으로 미비하고, 운전 관련 조직의 부재로 운전 계획, 운전 제도, 교육훈련 계획 수립 및 기관차(열차)승무원 관리와 교육·훈련의 시행이 미흡하며, 관제시스템에 대한 개선과 안전관리 시스템에 대한 개선이 필요하다고 지적하였다. 또한 철도 공단의 철도시설물에 대한 관리 및 감독이 소홀 문제, 한국철도기술연구원의 신조 차량 선로시험운전 제도 미비 및 시험기록서 발급에 대한 불명확한 제도에 문제점 발견, 그리고 국토교통부의 「행정 권한 위임 및 위탁에 관한 규정」제3조(위임 및 위탁의 기준 등) 제3항에 따라 위탁한 철도교통관제업무 조직에 대한 제도개선과 위탁 업무에 관리·감독의 강화가 필요한 것으로 조사결과를 기술하였다.

 먼저 업무 수행 사항 조사 결과에서 업무 연계 관련 기관사, 여객 전무, 관제센터 
관제사 중에서 구분하여 살펴보면 다음과 같다.

① ‘무궁화 열차 기관사’는 출발신호기 확인을 소홀히 하여 출발신호기 정지신호에서 출발하여 상행 KTX와 충돌하는 사고를 발생시켰으며, 사고 발생 후 무전기 전원이 파손되어 대구역 등에 사고 통보를 하지 못하였다. 

② ‘상행 KTX 기관사’는 대구역사 하부 구간을 운행할 때 암순응 현상 및 역광으로 제1번 선에서 운행하는 무궁화 열차를 늦게 발견하고 비상제동장치를 작동(무궁화 열차 제7호 객차 위치)시켜 정지시켰으며, 무전기로 대구역 등에 제1차 사고가 발생한 것을 통보하였으나, 제1차 사고 발생 후 ‘열차 방호를 하라’는 규정과 ‘열차 방호를 생략할 수 있다’는 철도공사의 「운전취급규정」중 열차 방호를 생략할 수 있다는 규정에 따라 방호를 생략하였다. 기관사는 사고현장을 확인하고 운전실로 복귀할 때 대구역으로 진입하는 하행 KTX를 보고 정지 수신호를 하였다.

③ ‘하행 KTX 기관사’는 열차운행 중 무전기를 경청해야 하나, 제1차 사고가 발생할 때부터 제2차사고가 발생할 때까지 약 4분 동안 무전기를 경청하지 않아 사고 정보를 알지 못하였고, 대구역을 접근하여 약 280m 전방에서 상행KTX가 정차한 것을 인지하였고, 상행KTX 기관사가 비상 정지수신호를 하였지만 즉시 비상제동장치를 작동시켜 정지하지 아니 하였으며, 하행KTX 전방 동력차 우측 부분이 탈선한 상행KTX 객차와 접촉(충돌)할 때까지 전방 주시를 소홀히 하였다.

① ‘무궁화 열차 여객 전무’ A는 동대구～서울역간 승무구간을의 신호기 배치상태를 잘 알지 못한 상태에서 제1, 2번선 상행 출발신호기를 구분하지 못하고 제2번선 상행 출발신호기에 현시된 진행 신호를 무궁화 열차 출발신호인 것으로 오인하고 기관사에게 출발 통보(출발 전호)를 하였다. 여객 전무 A는 대구역 제1번선 승강장 중간부분에 출발신호기반응표시등이 설치되었으나, 이 사실을 알지 못하였다.

① ‘관제센터 관제사’는 대구역에서 상행 KTX를 먼저 통과시키는 임시 운전 명령을 동대구역무팀장에게 지시하고, 이를 무궁화 열차 승무원에게 통보하도록 하여야 하였지만, 대구역 로컬관제원 A에게 하였다. 관제사는 대구역 로컬관제원 A에게 제1차사고 보고를 받았을 때 즉시, 하행 KTX를 정차 시키는 조치를 하지 않았다.

② ‘대구역 로컬관제원’ 및 ‘역무(신호)원’ 중에서 ‘로컬관제원 A’는 관제사가 지시한 운전 명령을 무궁화 열차 승무원에게 통보하지 않았고, 제1차 사고 후 대구역구내에 대한 방호(하행 장내신호기에 정지신호 현시)를 하지 않았다. ‘대구역 로컬관제원 B’는 사고발생 시간은 합동근무시간이지만 로컬관제원 B는 로컬관제실을 이탈하였으며, 로컬관제원 A가 현장에 출동하도록 하였다.

‘대구역 역무(신호)원 A’ 는 사고발생 시간은 합동 근무시간으로 맡은 업무를 수행하였으며, 제1, 2사고와 관련이 없다. ‘대구역 역무(신호)원 B’는 사고발생 시간은 합동 근무시간으로 맡은 업무를 수행하였으며, 제1, 2사고와 관련이 없다.

① 철도차량 조사 결과에서 ATP차상장치 관련 철도공사는 운전보안장치인 ATP시스템의 설치 및 운영을 계획기간(2003년～2012년) 내에 완료하지 못하였으며, ATP차량시스템은 2013년 3월 4일부터 검증이 완료된 차량부터 단계적으로 사용을 개시하였으나, KTX차량 및 신형전기기관차 등이 경부선에서 ‘운행 선로 시운전’에 문제점이 발생하여 사용하지 못하였다. 무궁화열차는 ATS운전모드로 운행하여 대구역 제1번선 ATP지상설비에서 송신하는 운전 정보를 수신하지 못하였다.

② 무궁화 열차 기관차 및 객차 조사결과에서 ATP시스템을 제외하고 열차운행에 영향을 주는 고장은 없었다.

③ 상행 KTX(33편성) 조사 결과, 열차운행에 영향을 주는 고장은 없었으나 ATS운전모드로 운행하였으며 차륜 치수 검측 결과 제4～6호 및 제11호 대차의 차륜 일부가 플랜지 마모 한도인 관리기준 28mm를 초과하였다.

④ 하행 KTX(3편성) 조사결과, 열차운행에 영향을 주는 고장은 없었으며, 경부고속선에서 ATC운전모드, 경부선에서는 ATS운전모드로 운행하였다.

⑤ 선로 시설 조사결과, 대구역의 선로 시설은 열차운행에 문제점이 없었으며, 제1번선은 안전 측선(또는 탈선전철기 등)이 설치되지 않았다.

⑥ 전기∙신호 분야 조사결과, ATP 지상 설비 관련 경부선 ATP시스템 지상 설비는 2011년 4월 6일 사용이 개시되었고, 대구역 제1번선 상행 출발신호기 앞에 설치된 ATP지상설비는 정상 동작하였다. ATP시스템에 대한 현처 시험을 실시한 결과, ATP Level 1 완전모드에서도 책임모드에서와 같이 완해속도 이하로 운행할 경우에는 열차는 ATP지상설비 에서 비상제동장치는 작동되었으나, 출발신호기를 넘어서 정차하였다.

 철도공사는 대구역 상행 장내 신호기 경계신호에서 열차가 제1번선으로 진입할 때 열차운영효율을 높이기 위하여 속도를 25km/h에서 65km/h까지 상향 운영하고 있으나, 출발신호기에서 ATP지상설비 설치위치 거리의 적정성, ATP 완해속도의 적정성에 대한 안전성 검토 및 인적오류에 대한 안전대책을 세우지 않았다. 또한 ATS(열차자동정지장치) 관련 경부선 3현시 ATS장치를 속도조사식 ATS로 개량할 때, 대구역 제1번선 출발신호기 앞에 ATS지상설비를 설치하지 않았다.

 철도공사는 대구역 상행 장내 신호기 경계신호에서 열차가 제1번 선으로 진입할 때 열차운영효율을 높이기 위하여 속도를 25km/h에서 65km/h까지 상향 운영하고 있으나, 출발신호기에서 ATS지상설비 미설치, ATS 완해속도의 적정성에 대한 안전성 검토 및 인적오류에 대한 안전대책을 세우지 않았다. 또한 대구역 제1번선, 제2번선 상출발 신호기 관련 상행 출발신호기가 동일 지점에 1.1m 이격 되어 설치되어 있고, 신호기 전방에 있는 나뭇잎이 신호등을 가리고 있으며, 정면에서 13도 우측으로 설치되어 신호기 가시성 저하로 신규자 또는 전입자가 신호기를 혼동할 우려가 있다.

 마지막으로 열차 무전기 관련 무전기 통화시스템에는 문제가 없으나, 전기기관차 8263호는 사고가 발생하였을 때 축전지 파손에 의한 전원차단으로 사용되지 못하였다.

8월 31일 07:00분경 대구지역 기상 상태는 열차 운전에 문제점이 없었다. 관계 열차 등의 운행 기록 분석에서는 ‘무궁화 열차’는 부산역에서 출발 전 점검 후, ATS운전모드(STM모드)로 운전하였으며, 대구역에서 상행 출발신호기 정지상태에서 출발하여 약 155m 지난 지점에서 약 33km/h 속도에서 비상제동장치가 작동되고, 약 41m 진행하여 26km/h 속도에서 상행KTX와 측면 충돌한 후 축전지 파손으로 전원이 차단되면서 기록이 정지되었다.

‘상행 KTX’는 부산역에서 출발 전 점검 후, ATS운전모드(STM모드)로 운행하였으며, 대구역 상행 출발신호기 전방 162m 지점, 속도 113km/h에서 비상제동장치가 작동되고, 약 183m 지나 약 85km/h 속도로 무궁화열차로부터 동력차 측면을 충돌을 당한 후 187m 더 진행한 후 정지하였다.

 ‘하행 KTX’는 경부선으로 진입하기 전에 ATC모드에서 ATS운전모드로 전환하였고, 지천역을 정시에 통과하여, 제1차 사고가 발생할 때 지천～대구역간 제11호 하행 폐색 신호기 부근을 운행하였다. 하행 KTX는 속도 65km/h로 대구역 하행 장내신호기를 진행 신호로 통과하였으며 65km/h에서 상용제동장치가 작동하여 약 42km/h 속도까지 감속된 상태에서 비상제동장치가 작동한 후 약 59m 더 진행하고 정지하였다.

- 상행 무궁화호 1204열차
2013년 8월 31일 7시 7분, 부산을 출발해 서울로 가는 무궁화 1204열차가 동대구역을 출발해 7시 10분에 대구역의 1번선(상부 본선)으로 접근하였다. 관제사는 뒤따라오는 4012 KTX 열차를 대구역에서 선행 통과시키라는 운전 명령을 통보하였고, 대구역 로컬관제원은 상부 본선에 도착한 1204열차를 확인하고 후속 4012열차를 상본선(2번선)으로 선로 방향을 변경하고 출발 및 장내 신호기에 진행 신호를 현시하였다. 이때 로컬관제원은 1번선에는 장내신호기에 정지신호가 현시되어 있으므로 기관사와 여객전무에게 임시 운전 명령을 통보하지 못하였다. 약 2분간 여객 승.하차를 진행한 후 여객 전무는 2번선의 출발신호기를 오인하여 기관사에게 출발 전호를 실시하였고, 기관사는 이에 환호응답후 오전7시13분 열차를 출발시켰으나 자신의 상행 출발신호기를 확인하지 않았다. 1204열차가 약 155m를 진행한 후 대구역 로컬관제원이 무전기로 다급하게 정지를 요구하여 기관사가 비상제동을 하였으나 약 41m를 더 진행하여 동시간에 통과하는 4012 KTX열차의 동력차와 충돌하였다.

- 상행 KTX 4012열차
상행 KTX 열차는 대구역 장내 신호기를 통과(오전7시13분)할 때 1204 무궁화 열차를 발견하고 약 113km/h의 속도에서 비상제동을 걸었으나 약 183m 진행하여 약 85km/h의 속도에서 동력차 좌측면 후드 부분이 무궁화 열차 우측 모서리에 충격을 받고 객차 8량이 탈선한 후 187m 더 진행하여 정지하였다.

- 하행 KTX 101열차
부산행 KTX 101열차가 1차 사고 발생 4분후 대구역에 접근하였고, 이때 상행 KTX 우측에서 비상 수신호 하는 사람을 보았으나 상용 제동을 작동하여 약 42km/h의 속도로 3번선으로 통과하던 중 동력차 우측 출입문이 상행 KTX 2호 객차의 측면과 접촉하면서 2차 사고가 발생하였으며, 약 59M를 더 가서 정지하였다.

- 1차 충돌의 원인
사고 원인은 무궁화호 기관사의 신호 위반이었다. 일반열차 승강장과 KTX 통과용 선로에 2개의 신호기가 있는데, 무궁화호 기관사는 4012열차가 통과할 선로인 2번선의 신호기를 자신들이 정차하고 있던 1번선의 신호기로 착각해 출발했고 여객 전무도 신호기를 잘못 보고 출발 무전을 보낸 것으로 드러났다. 그러나 해당 여객 전무는 원래 지역본부 직원으로, 여객 전무 경험은 있으나 7~8년 동안 현장 업무를 하지 않았던 직원이었다. 당시 노동조합이 사측의 역-열차 순환 전보 방침에 반발, 열차 승무 분야가 휴일 근무를 거부함에 따라 해당 직원이 여객 전무로 대체투입되기에 이른 것으로 밝혀 짐에 따라 노동조합을 중심으로 반발이 있어 왔던 코레일의 인력 감축 정책에 논란이 일었다. 

-2차 충돌의 원인
〮대구역 관제사가 1차 충돌 직후 대구역 구내의 방호를 위해 하행 신호기에 정지신호를 표시하거나 접근 중인 열차에 통보를 하지 않는 등 조치를 소홀히 한 것.
〮중앙관제센터에서도 운행 중지, 무전 통보 등의 조치를 제대로 하지 않은 것.

 국토교통부 부산지방철도특별사법경찰대는 사고를 낸 1204열차의 홍모 기관사, 이모 여객 전무와 대구역 관제 담당 이모 팀장 등 3명에 대해 업무상과실치상 혐의로 구속 영장을 신청했고, 다음 날 영장 실질 심사가 승인되어 세 명의 관계자 모두 구속되고, 중앙관제센터의 담당 관제사인 김모씨는 불구속 기소되었다. 사고 이후 1번선의 신호기와 2번선의 신호기가 가까이 붙어 있던 것을 서울 방향 KTX 열차 통과 선로 쪽으로 2번 신호등을 이격시켜 신호등의 위치도 조정되었다.

 *자료 출처: 
1. 항공∙철도사고조사위원회, 철도사고조사 보고서-한국철도공사 경부선 대구역 1,2,3번선 제1204호 무궁화 열차, 제4012호 KTX열차, 제101호 KTX열차 충돌∙탈선 사고 (2013. 8. 31 / 2013. 12. 31)
2. Google 정보 검색, http://ko.wikipedia.org/wiki/ 대구역 열차 충돌사고.