2019년 2월 18일 발생한 사고로, 사고 당시 관련  피해학생 부모가 시민단체에 사고 관련 원인조사를 의뢰하여 현장 조사를 통하여 ‘시설의 문제점’과 ‘법적 규제와 관리상의 문제점’ 등에 대한 사고원인 추정 및 법적기준 미흡 사항을 검토하고, 재발방지를 위한 가칭 ‘이기백법’ 제정 필요성을 제기하며,  이 보고서를 작성하여 언론에 보도(2019년 7월)한 바 있다.

 ※ 현장 조사시에 대구안전생활실천시민연합(‘대구안실련’) 시민안전연구소[소장 차상은(PhD, PE)] 명의로 작성하여 발표한 자료임.

◎ 사고 시 희생자 상황

   초등학교 6년(졸업예정), 신장 150cm 내외, 건장체격, 수영장 강습경력 6개월 초과(수영기술 습득)

◎  호텔 수영장 도면, 설치조건 및 운영상황

 ◎ 사고원인 유추(가설)

▶호텔측에서 제시한 설계도면 및 자료에 따르면,
-> 사다리 구조(성인과 유아용 구분),

   규격(성인용 기준), 직경 38mm SUS재질, 너비 650mm 설치, 규격(어린이용 기준), 직경 38mm SUS재질, 너비 550mm 설치

-> 사다리와 연계한 발 받침대 구조(벽 안쪽에 들어가게 설치된 조건임) 

  수심에 따라 1개소당 1~4개 설치, SUS재질(원형구조), 규격, 직경 50mm, 너비 500mm, 간격 200mm, 벽면 이격거리 65mm

▶인체공학 측면, 인체측정학 자료 비교 (국가기술표준, 통계청 발표자료 관련)
-> 수영장 사다리 및 발판(발 받침대) 구조물에서 초등생 익사사고 발생 관련, 발 받침대의 설치조건에서 벽면과 이격거리가 65mm로 보고되어 초등생이 손잡이를 잡고서 일어나려고 하다, 부자연스런 자세 등으로 인하여 손과 팔꿈치가 SUS재질 막대봉(발 받침대)의 수중(수심 70mm) 조건에서 미끄러지면서 팔과 팔꿈치가 발 받침대와 벽면 사이 틈새에 끼여 자세변형이 불가능하고, 당황하고 수중이라 긴장감을 더해가면서 바둥거렸을 것이며, 팔이 틈새에서 잘 빠지질 않은 조건에서 시간은 흐르고 많은 양의 물을 무의식 중에 섭취하면서 익사 직전상태로 시간은 흘러가고, 10여분 뒤 주변 사람들에게 발견되어 구조된 상황으로 유추됨.

-> 이기백군의 사고와 유사한 사건이 과거 2건 발생한 사례 보고가 있음

[수영장에서 경험한 유사 사례(near miss), 학부모가 사건내용 제보 및 공유함]

-> 틈새 이격거리 65mm 인체측정학 측면 검토
인체측정학 측면의 신체부위 조사에서 팔(arm)의 경우 측정항목은 팔 길이, 위팔길이, 팔 안쪽길이, 벽면 앞으로 뻗은 주먹 수평길이, 위팔 둘레, 팔꿈치 둘레, 손직선 길이, 손 너비, 손 두께, 막대쥔 손 안둘레, 손 둘레 등 측정항목 등이 있으며, 13세 초등 6년생의 신체조건에서 위팔 둘레, 팔꿈치 둘레, 주먹 사이즈 등의 항목 비교에서 보면(2015년도 제7차 한국인 인체치수 조사보고서/국가기술표준원) 다음과 같다.

이와 같이 조사 및 관측, 보고되어 초등 6년생의 신체 기준은 없으나, 신장 150cm
내외의 건강힌 체격과 비교하면 틈새 이격거리 65mm 조건에서 팔과 팔꿈치가 끼면 쉽게 빠져 나오기가 어려울 것 같고, 수중이고 심적 부담과 상황이 당황스러울 경우 위기상황에 대처하고, 해결하기 위한 초등생의 여러 가지 행동과 생각이 그리 쉽지는 않았을 것으로 추정함.

 ▶인체공학 측면, 인체측정학 관련 팔 동작의 여유공간 가이드라인 참고(미국)
 

-> 미국 성인기준, 팔과 팔꿈치 여유공간(직경) 11cm, 팔과 어깨 여유공간 13cm
-> 미국 성인기준, 손의 틈새공간(hole)  5 x 10cm, 주먹쥔 경우 10 x 13cm
-> 미국 성인기준, 틈새(hole)로 물건을 잡을 경우 10 x 10cm

▶수영장 시설 관련 2016년도 발표된 KS G 5821-2, 한국산업표준
(이 표준은 2015년 EN 13451-2, Swimming pool equipment–Part 2: Additional
Specific safety requirements and teat methods for ladders, stepladders and handle
bends를 기초로 하여 기술적 내용 및 대응국제표준의 구성을 변경하지 않고
작성한 한국산업표준 자료)이다.

 4항 안전 요구사항에서 “움켜쥐게 고안된 부분의 횡단면은 원형, 달걀형, 둥글게
처리한 직사각형 또는 타원형이어야 하고 25~50mm 사이여야 한다. 또한 사다리의 경우 수영장 안으로 돌출되지 않은 오목한 사다리와 수영장 주위로 벌어지고 다른 높이를 갖는 비대칭 굽은 손잡이가 적합하다.” 등으로 언급, 현재 표준에서 호텔에서 설치한 형태의 함몰형 손잡이(사다리) 구조의 치수는 직경만 언급되어 있고 기타 치수기준은 생략되어 있음 (아래 그림 참고).

  
◎ 잠재적 위험성

  호텔측에 설치된 함몰형 손잡이/사다리 구조는 법적 테두리를 벗어나지는 않지만, 설치기준과 규격이 모호하고, 현재 시설조건에서는 또 다른 초등생 등의 2차, 3차 연속으로 동종형태(error-likely situation)의 사고가 일어 날 것으로 심히 우려됨.

 ◎ 수영장 시설/설치 관련 법적 요건의 불충분

▶ 문체부, 체육시설 설치·이용에 관한 법률 시행규칙(2017)
- 별표 4, 체육시설의 시설기준, 수영장업 관련 시설기준 명시
<수영장 사고 관련 사다리(ladder) 기준 등 명시된 내용 없음>

▶수영장 안전규정 관련 2005년 산업자원부 KS규격 제정, 보도자료 참고
- 규격번호 KS G 5821-1(일반 안전 요구사항 등), 5821-2(사다리, 발판사다리, 손잡이 등)
<수영장 사고 관련 사다리(ladder) 기준 등 명시된 내용 없음>

▶FINA 시설규정(2015~2017)
-경영수영장의 경우 벽, 레인, 레인루프 등 기준 명시
<수영장 사고 관련 사다리(ladder) 기준 등 명시된 내용 없음>

▶2007년도 추정, 공중목욕탕 시설 안전실태 조사 보고서 관련
-공중목욕탕 시설 안전 관련 법규 언급내용 중 “어린이 익사사고 예방을 위한 목욕탕 순환 배수구 크기나 구조 등에 대한 세부 안전기준 없음” 표기 되어 있음
<수영장 사고 관련 사다리(ladder) 기준 등 명시된 내용 없음>

▶North Carolina(USA), Dep. Of Health & Human services, Div. of public health environmental health section, Rules Governing Public Swimming Pools, 15A NCAC 18A.2500 (amended effective April 1, 2013)
- 사다리의 설치 시 수영장 벽면과 사다리 사이 76mm 이상 여유공간을 둘 것을
규정하고 있음.
-15A NCAC 18A.2521, ladders, recessed steps & stairs
(5)Swimming pool ladders shall be corrosion-resistant and shall be equipped with
slip-resistant treads.  All ladders shall be designed to provide a handhold and         
shall be installed rigidly. There shall be a clearance of not more than six                    Inches (15.3 cm), nor less than three inches (7.6 cm),  between any ladder
And the swimming pool wall.

▶공중위생영업의 종류별 시설 및 설비기준(제2조 관련) 별표 1(2015),
- 2. 목욕작업(개별기준)에서도 해당사항(사다리 등) 명시 설비기준 없음.
<수영장 사고 관련 사다리(ladder) 기준 등 명시된 내용 없음>

▶유럽의 수영장 사다리 설치기준 (현재, 한국 KS G 5821-2 원안 참고자료임)

The European Standard EN 13451-2. 2015 has the status of a Swedish Standard.

▶안전보건공단, 수영장 안전에 관한 기술지침(2012/서상호, 2015/정재희 발표자료)   - KOSHA GUIDE G-118-2015/작성자 정재희      

◎ 그외 문제점들

 - 국내 수영장과 일부 목욕시설의 대형 욕조에서도 호텔 설치기준과 유사한 형태의
시설, 설치/운영사례 등이 발견되어 동종사고 발생과 재현이 깊이 우려됨

- 수영장 운영 관련 안전요원의 법적 자격요건, 배치인원, 운영상황 유지관리 등에
대한 상세한 기준과 규정의 개정이 절실히 필요하고 시급히

동종사고의 재현이 우려되어 보완대책 시급

 

 

 국내 일부 수영장과 일부 목욕시설의 대형 욕조에서도 호텔 설치기준과 유사한
형태의 시설, 설치 운영사례가 발견, 제보되고 있어 사고발생이 심히 우려된다.

 

 수영장 안전시설(사다리, 발판사다리, 디딤판, 발판 등) 설치 관련 공공체육시설
및 공중위생영업 등에 대한 어린이와 이용시민의 생명을 유지/보존하고 지키기
위한 사고예방 관련법, 시설 및 설비기준, 안전요원 운영기준, 기술지침, KS 규격
등의 법안 검토와 현실에 맞는 개정이 시급한 상황으로 고려된다.