이번 시간에는 중대재해 인적 오류 분석 연구 사례를 통해 일터에서 사고예방을 하기 위한 휴먼에러의 원인을 살펴보고자 한다. 

 ▶인적 오류 사고 비율
- 사고 비율: 인적 오류 사고(33.7%, 117건), 기타 사고(67%, 234건)
- 인적 오류 사고에 의한 사고 발생(117건) 비율: 미착용(34.2%), 오조작(17.1%), 무리(15.4%), 착각(8.5%), 부주의(6.8%), 실수(5.1%), 위반(2.6%)

▶중대 재해 인적 오류 사고 작업 특성 분석(%)
- 작업 형태: 단독 작업(33.7%), 복수 작업(34.2%)
- 고용 형태: 상용(35.3%), 임시(33.3%), 일용(25.0%)
- 근무 형태: 정상(33.2%), 2교대(38.6%), 3교대(30.0%), 기타(33.3%)
- 월별 발생 분포(건수): 7월(42), 8월(38), 10월(37), 3월(32), 5월(29), 2월(28), 6월, 12월(25)
- 시간대별 발생 분포(순위):  9시>10시>16시>15시>12시>17시> …
- 주야간 근무조건: 주간(33.0%), 야간(35.0%)
- 사업장 특성: 원청 업체(34.1%), 하청 업체(29.7%)
- 원청 사업장 규모 비교: 300인 이상(37.5%), 51~300인(19.2%), 6~50인(36.8%), 5인 이하(32.4%)

 행위에 따른 휴먼 에러를 살펴보면 행동 중에서도 행동의 불이행과 부적절한 행동이 각각 36%와 32%를 차지해 가장 큰 문제로 나타났다(Fig. 8). 
원인 기반의 분류에 따르면, 밝혀진 휴먼 에러의 원인 중에서는 착오의 비중이 가장 높았고(28%), 그 다음이 위반(14%)이었다. 세부적으로 살펴보면 착오 중 규칙기반 착오(Rule-based mistake)가 전체의 20%로 가장 높았으며, 지식기반 착오(Knowledge-based mistake)는 8%, 숙련 기반 실수(Skill-based error)는 4% 였다.

 일반철도에서는 2017년(1897건)에 일어난 철도안전사상사고가 2016년(1745건) 대비 약 8.7% 증가하였으며, 넘어짐(전도)사고와 출입문 ‘끼임 사고’가 2016년, 2017년 각각 1357건(7.7%), 154건(81.4%)으로 전체 사고의 대부분을 차지하는 것으로 나타났다. 이는 서울교통공사에서 발생한 안전사고와 맥을 같이한다. 이어 부딪힘 사고가 전체 3642건 중 327건으로 약 10%를 차지하였고, 기타 사고, 개인질병, 추락사고 등의 순으로 나타났다. 또한 급정차 관련 사고, 선로에 뛰어드는 사고, 추락사고, 개인 질병, 연단 실족, 시설하자로 인한 사고는 전년 대비 늘어났으며 특히 시설 하자로 인한 사고와 연단 실족 사고가 큰 폭으로 증가하였다.

 과거 사고 사례를 원인에 따라 분류한 결과는 철도 사고에 해당하는 탈선, 충돌, 화재는 전체 철도사고장애의 1.6% 수준이 었으며, 그 중 절반 이상이 ‘운전취급불량’과 ‘안전관리소홀’로 나타났다. 사고 장애를 포함한 경우 휴먼 에러는 18.90%를 차지하였으며, 작업자의 부주의에 의한 안전사고가 13.19%로 대부분을 차지하였다. 세부 항목 중 선로 작업에 따른 작업자 사상사고는 전체의 1.40%로 매우 낮은 비율로 발생하였으나 자살을 제외한 사망 사고의 61.1%, 평균 39.92분 지연을 발생시켰다. 휴먼 에러 중 2.84%에 해당하는 ‘운전취급불량’은 대부분이 실념에 의한 사고 장애(이선 진입, 운전미숙)로 파악되었다.

 ▶ 전체 전원 상실 및 보고지연 사건
   종사자(협력사 직원)의 조작 실수 비교적 단순한 유형의 인적 오류가 조직 내외의 
다른 기술적 현안 때문에 그 중요도가 갑자기 부각되는 것을 보여주는 전형적인 사례일 뿐만 아니라, 상황에 따른 중요도의 급격한 변화 및 이어지는 은폐기도 및 보고 지연을 일으킨 파급형 인적 오류 사례가 되었다. 

 ▶ SK1 안전 주입 및 백색 비상 발령
 안전 주입 및 백색 비상 등의 모든 조치 자체는 적절한 것이었지만, 불필요한 조작
이 벌어졌다는 점에서 새로운 인적 오류로 파악된다. 실제로는 설계변경의 파급 문
제, 몇 번의 교대근무 과정에서 벌어진 사소한 간과, 시험자의 확인 누락, 작업자의 파악능력 등 다양한 요소들이 상당히 긴 시간에 걸쳐 결합되어 발생된 사건이다. 
특히 해당 원전은 국내 자립된 설계 건설 기술의 최종 단계를 보여주는 것이었고, 이러한 요소들이 종합적으로 작용한 체계적 오류의 특성을 보였기 때문에 시사하는 바가 크다.

▶ 디지털화에 따른 오류
 이 사례는 운전원이 디지털 기기를 활용하여 실제 상태를 판단하는 과정에서 일어
날 수 있는 상황을 잘 보여주었다. 또 종사자가 인적 오류를 피하기 위해 관련 기술부서와 상당히 적극적인 협의를 거쳤음에도 불구하고 초기 설정치와 현 상황의 불일치와 같은 사소한 문제까지 고려할 수 없었다는 점에서 디지털화의 인적 오류위험성이 어떤 영역으로 변화되는 가를 보여주는 사례다. 

▶ 인적 오류 저감화 단기 대책
  • 종사자 근무 관리 강화: 운전원 신체 상태 관리 개선, 협력업체 정비 종사자 자격관리, SAT 적용 종사자 교육·훈련 개선, 훈련용 모의제어반 형상관리 및 운영 개선
  • 작업환경 및 작업방식 개선: 현장 작업환경·작업방식 개선, 현장 작업 도구 개선 
  • 인적 요소 규제 기술 제고 및 향상: 정기검사 인적 요소 점검 강화, 인적 오류 사고의 조사절차 체계화, 

▶ 인적 오류 예방관리 및 지원 기술개발
   • 직무 요건 분석 및 업무량 관리 프로그램 구축
   • 원전 종사자의 인적 요소 관리를 위한 근무 관리 방안
   • 인적 요소 전문인력 양성 및 전담조직 신설 방안 개발
   • 현장 업무의 인적 오류 대응 지원 체계 구축

▶ 인적 오류 방지 위한 기기 개선 및 신기술 개발
  • 운전 지원 기술 개발: 자동화 시스템 설계 개선, 정비 업무 관련 모바일 지원시스템 개발
  • 환경 요소 및 운영 중 설비에 대한 개선: 주 제어실 환경개선을 통한 최적 운전 환경 구축, 현장 제어반에 대한 인간공학적 적합성 평가 및 개선, 운영 중 설비의 인적 오류 대응 개선.