'휴먼에러' 의 정의는 무엇일까?

직업건강안전(occupational health & safety) 분야에서 Human Factors

- Who is doing it (the individual and their competence)?

- 개인의 업무 관련 태도, 기술, 및 성격 등은 업무수행 요구도에 따라 강화화되거나 
위약화할 수도 있음

- Where are they working (the organization and its attributes)?
- 사고 조사와 업무 디자인 단계에서 간과하기도 하지만 조직 요소는 개인과 그룹 
행태(behavior)의 큰 영향 변수

Accident에서 인적오류(human failure) 유발 원인 사례

   - 장비와 도구(수공구)의 불합리한 디자인
  - 지속적인 소란과 방해
  - 불명확하고 모호한 업무지시
  - 빈약한 유지관리 장비
  - 높은 업무부하
  - 소음, 진동, 냄새 등 불쾌한 근무환경 조건

  - 낮은 기술(업무 미숙련자)과 역량 수준
  - 과로한 피로 수행조건
  - 성가시고 의기소침한 스태프
  - 개인적인 건강/의료 행태 문제 

 - 졸속 업무계획과 고강도 업무부하
 - 안전시스템과 보호방벽의 결여
 - 선행 사고/사건 등에 대한 부적절한 대응 
 - 일방적인 소통에 의한 관리
 - 부족한 업무공조와 책임소재
 - 안전보건에 대한 졸속 관리
 - 빈약한 안전보건문화

휴먼 에러(human failure) 유형과 원인

- 숙련 기반 에러(skill-based error)
  숙련 상태에 있는 행동을 수행하다가 나타날 수 있는 에러로 실수(slip)와 단기기억
의 망각(lapse) 등으로 구분하며, 실수는 주로 주의력이 부족한 상태에서 발생하는 
에러.  ‘Slips’ are failures in carrying out the actions of a task.
단기기억의 망각(건망증)은 단기기억의 한계로 인해 기억을 잊어서 해야 할 일을 
못해 발생하는 에러.  ‘Lapses’ cause us to forget to carry out an action, to lose our 
place in a task or even to forget what we had intended to do.

- 규칙 기반 에러(rule-based mistake)
  사람은 장기기억 속에 ‘if ~, then~.’ 형태와 같은 여러 규칙들을 기억해 놓았다가 상황에 맞게 이를 적용해 작업을 수행. 처음부터 잘못된 규칙을 기억하거나 정확한 규칙이라도 상황에 맞지 않게 잘못 적용하는 경우의 에러(오판, 과오) 
‘Mistakes’ are a more complex type of human error where we do the wrong thing  believing it to be right.

- 지식 기반 에러(knowledge-based mistake)
  처음부터 장기기억 속에 관련 지식이 없는 경우, 인간은 추론이나 유추와 같은 고도의 지식 처리과정을 수행해야 한다. 이런 과정에서 실패해 오답을 찾은 경우의 
에러.

- 위반(고위사고, 불법적 행동 violation), Breaking the rules
작업수행 과정에 대한 올바른 지식을 가지고 있고, 이에 맞는 행동을 할 수 있음에도 고의적으로 발생시키는 에러
‘Violations’ are any deliberate deviations from rules, procedures, instructions and regulations