중대재해 인적 오류 분석 연구 사례 고찰
일터에서 사고예방을 위한 Human Error 원인 들여다 보기(7)
이번 시간에는 중대재해 인적 오류 분석 연구 사례를 통해 일터에서 사고예방을 하기 위한 휴먼에러의 원인을 살펴보고자 한다.
< 연구 사례 >
①자료: 박재희 외, 인적 오류 방지를 통한 산업안전 적용사례연구,
KOSHA 산업안전보건연구원, 연구보고서(2013-연구원-1246), 2013.
②자료: 박정철 외, 국내 화학 사고의 휴먼에러 기반 분석에 관한 연구, 한국안전학회,
33(1): 66-72, 2018.
③자료: 이재훈 외, 국내 철도 안전사고에 대한 문제점 및 해결방안 고찰, 한국철도
학회 춘계학술대회, 2018.
④자료: 이용희, 국내 원자력 발전소에서 발생한 몇 가지 인적오류의 특성 비교, 2014.
⑤자료: 이동훈 외, 원자력 시설 인적오류 발생 저감화를 위한 중장기 대책방안 수립,
한국원자력안전기술원 연구보고서, 과학기술부, 2007.
자료①, 2012년도 351건 중대 재해 분석 연구보고서
▶인적 오류 사고 비율
- 사고 비율: 인적 오류 사고(33.7%, 117건), 기타 사고(67%, 234건)
- 인적 오류 사고에 의한 사고 발생(117건) 비율: 미착용(34.2%), 오조작(17.1%), 무리(15.4%), 착각(8.5%), 부주의(6.8%), 실수(5.1%), 위반(2.6%)
▶중대 재해 인적 오류 사고 작업 특성 분석(%)
- 작업 형태: 단독 작업(33.7%), 복수 작업(34.2%)
- 고용 형태: 상용(35.3%), 임시(33.3%), 일용(25.0%)
- 근무 형태: 정상(33.2%), 2교대(38.6%), 3교대(30.0%), 기타(33.3%)
- 월별 발생 분포(건수): 7월(42), 8월(38), 10월(37), 3월(32), 5월(29), 2월(28), 6월, 12월(25)
- 시간대별 발생 분포(순위): 9시>10시>16시>15시>12시>17시> …
- 주야간 근무조건: 주간(33.0%), 야간(35.0%)
- 사업장 특성: 원청 업체(34.1%), 하청 업체(29.7%)
- 원청 사업장 규모 비교: 300인 이상(37.5%), 51~300인(19.2%), 6~50인(36.8%), 5인 이하(32.4%)
자료②, 국내 화학 사고 휴먼 에러 기반 분석
행위에 따른 휴먼 에러를 살펴보면 행동 중에서도 행동의 불이행과 부적절한 행동이 각각 36%와 32%를 차지해 가장 큰 문제로 나타났다(Fig. 8).
원인 기반의 분류에 따르면, 밝혀진 휴먼 에러의 원인 중에서는 착오의 비중이 가장 높았고(28%), 그 다음이 위반(14%)이었다. 세부적으로 살펴보면 착오 중 규칙기반 착오(Rule-based mistake)가 전체의 20%로 가장 높았으며, 지식기반 착오(Knowledge-based mistake)는 8%, 숙련 기반 실수(Skill-based error)는 4% 였다.
자료③, 국내 철도 안전사고 문제점과 해결방안
일반철도에서는 2017년(1897건)에 일어난 철도안전사상사고가 2016년(1745건) 대비 약 8.7% 증가하였으며, 넘어짐(전도)사고와 출입문 ‘끼임 사고’가 2016년, 2017년 각각 1357건(7.7%), 154건(81.4%)으로 전체 사고의 대부분을 차지하는 것으로 나타났다. 이는 서울교통공사에서 발생한 안전사고와 맥을 같이한다. 이어 부딪힘 사고가 전체 3642건 중 327건으로 약 10%를 차지하였고, 기타 사고, 개인질병, 추락사고 등의 순으로 나타났다. 또한 급정차 관련 사고, 선로에 뛰어드는 사고, 추락사고, 개인 질병, 연단 실족, 시설하자로 인한 사고는 전년 대비 늘어났으며 특히 시설 하자로 인한 사고와 연단 실족 사고가 큰 폭으로 증가하였다.
과거 사고 사례를 원인에 따라 분류한 결과는 철도 사고에 해당하는 탈선, 충돌, 화재는 전체 철도사고장애의 1.6% 수준이 었으며, 그 중 절반 이상이 ‘운전취급불량’과 ‘안전관리소홀’로 나타났다. 사고 장애를 포함한 경우 휴먼 에러는 18.90%를 차지하였으며, 작업자의 부주의에 의한 안전사고가 13.19%로 대부분을 차지하였다. 세부 항목 중 선로 작업에 따른 작업자 사상사고는 전체의 1.40%로 매우 낮은 비율로 발생하였으나 자살을 제외한 사망 사고의 61.1%, 평균 39.92분 지연을 발생시켰다. 휴먼 에러 중 2.84%에 해당하는 ‘운전취급불량’은 대부분이 실념에 의한 사고 장애(이선 진입, 운전미숙)로 파악되었다.
자료④, 국내 원자력발전소 발생 인적 오류 특성
▶ 전체 전원 상실 및 보고지연 사건
종사자(협력사 직원)의 조작 실수 비교적 단순한 유형의 인적 오류가 조직 내외의
다른 기술적 현안 때문에 그 중요도가 갑자기 부각되는 것을 보여주는 전형적인 사례일 뿐만 아니라, 상황에 따른 중요도의 급격한 변화 및 이어지는 은폐기도 및 보고 지연을 일으킨 파급형 인적 오류 사례가 되었다.
▶ SK1 안전 주입 및 백색 비상 발령
안전 주입 및 백색 비상 등의 모든 조치 자체는 적절한 것이었지만, 불필요한 조작
이 벌어졌다는 점에서 새로운 인적 오류로 파악된다. 실제로는 설계변경의 파급 문
제, 몇 번의 교대근무 과정에서 벌어진 사소한 간과, 시험자의 확인 누락, 작업자의 파악능력 등 다양한 요소들이 상당히 긴 시간에 걸쳐 결합되어 발생된 사건이다.
특히 해당 원전은 국내 자립된 설계 건설 기술의 최종 단계를 보여주는 것이었고, 이러한 요소들이 종합적으로 작용한 체계적 오류의 특성을 보였기 때문에 시사하는 바가 크다.
▶ 디지털화에 따른 오류
이 사례는 운전원이 디지털 기기를 활용하여 실제 상태를 판단하는 과정에서 일어
날 수 있는 상황을 잘 보여주었다. 또 종사자가 인적 오류를 피하기 위해 관련 기술부서와 상당히 적극적인 협의를 거쳤음에도 불구하고 초기 설정치와 현 상황의 불일치와 같은 사소한 문제까지 고려할 수 없었다는 점에서 디지털화의 인적 오류위험성이 어떤 영역으로 변화되는 가를 보여주는 사례다.
자료⑤, 원자력 시설 인적 오류 발생 저감화 대책
▶ 인적 오류 저감화 단기 대책
• 종사자 근무 관리 강화: 운전원 신체 상태 관리 개선, 협력업체 정비 종사자 자격관리, SAT 적용 종사자 교육·훈련 개선, 훈련용 모의제어반 형상관리 및 운영 개선
• 작업환경 및 작업방식 개선: 현장 작업환경·작업방식 개선, 현장 작업 도구 개선
• 인적 요소 규제 기술 제고 및 향상: 정기검사 인적 요소 점검 강화, 인적 오류 사고의 조사절차 체계화,
▶ 인적 오류 예방관리 및 지원 기술개발
• 직무 요건 분석 및 업무량 관리 프로그램 구축
• 원전 종사자의 인적 요소 관리를 위한 근무 관리 방안
• 인적 요소 전문인력 양성 및 전담조직 신설 방안 개발
• 현장 업무의 인적 오류 대응 지원 체계 구축
▶ 인적 오류 방지 위한 기기 개선 및 신기술 개발
• 운전 지원 기술 개발: 자동화 시스템 설계 개선, 정비 업무 관련 모바일 지원시스템 개발
• 환경 요소 및 운영 중 설비에 대한 개선: 주 제어실 환경개선을 통한 최적 운전 환경 구축, 현장 제어반에 대한 인간공학적 적합성 평가 및 개선, 운영 중 설비의 인적 오류 대응 개선.