안전단상 - 산업현장의 보이지 않는 위협, 불안전한 행동
[세이프티퍼스트닷뉴스] 불안전한 행동은 산업현장에서 사고와 재해의 주요 원인으로 작용한다. 영국의 심리학자 제임스 리전(James Reason)은 인간의 실수를 기반으로 사고가 발생하는 과정을 연구하면서 불안전한 행동을 여러 유형으로 분류하였다. 그의 연구에 따르면, 인간의 오류는 단순한 실수가 아니라, 개인과 조직의 구조적인 문제에서 비롯되며, 이를 체계적으로 분석하고 방지하는 것이 중요하다.
리전은 불안전한 행동을 ‘슬립과 랩스(Slip & Lapse)’, ‘규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)’, ‘지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)’, 그리고 ‘의도적 위반(Violations)’으로 구분하며, 각각의 원인과 특성에 따라 적절한 대책이 마련되어야 한다고 말했다.
불안전한 행동(1)- ‘슬립(Slip)과 랩스(Lapse)’
첫 번째 유형은 ‘슬립(Slip)과 랩스(Lapse)’이다. 이는 작업자가 의도하지 않게 실수를 저지르는 경우를 의미하며, 주로 주의력 결핍이나 기억력 저하로 인해 발생한다.
예를 들어, 한 자동차 부품 공장에서 작업자가 조립 라인의 컨트롤 패널을 조작하던 중, 유사한 버튼을 혼동하여 조립 기계를 갑자기 정지시켜 생산 차질이 발생한 사례가 있다.
또한, 한 전자부품 공장에서 작업자가 자동화 라인의 컨트롤 패널에서 기계 동작 버튼과 정지 버튼을 혼동하여 생산 공정이 중단되면서 제품 불량이 대량으로 발생한 사례가 있었다.
또 다른 사례로, 한 제약회사에서 작업자가 동일한 포장재를 사용하는 과정에서 약품 라벨을 혼동하여 잘못된 제품이 출하된 사례가 있었다. 이를 방지하기 위해서는 작업 절차를 시각적으로 강조하고, 버튼의 색상 및 형태를 명확하게 구분하는 설계를 적용하며, 작업자가 반복적인 훈련을 통해 숙련도를 높일 필요가 있다.
경영자의 준수사항으로는 시각적 경고 시스템 및 작업 오류 방지 시스템을 도입하고, 반복적인 실수를 줄이기 위한 자동화 기술을 적용해야 한다. 또한, 작업자 피로도를 관리하기 위한 교대 근무 시스템을 최적화해야 한다.
작업자의 준수사항은 작업 전 안전 점검을 수행하고, 주의력을 유지할 수 있도록 적절한 휴식을 취해야 한다. 또한, 장비 조작 시 매뉴얼을 철저히 숙지하고 사용해야 한다.
불안전한 행동(2)- ‘규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)’
두 번째 유형은 ‘규칙 기반 오류(Rule-based Mistake)’이다. 이는 작업자가 특정한 규칙을 잘못 이해하거나, 부적절한 규칙을 적용하여 발생하는 오류이다. 예를 들어, 한 반도체 제조 공장에서 신규 작업자가 기존의 공정에서 사용하는 세척액과 비슷한 다른 세척액을 사용하면서 제품에 오염이 발생하고 대량 불량이 발생한 사례가 있다.
또 다른 사례로, 한 철강 공장에서 용광로의 온도를 조절하는 공정에서 작업자가 기존 공정의 온도 조절 규칙을 신공정에 적용하는 실수를 범해 용해된 금속이 적정 수준보다 과열되면서 설비 손상이 발생한 사례가 있다. 또한, 한 식품 공장에서 원재료 배합 기준을 잘못 적용하여 대량의 제품이 변질되고, 이로 인해 리콜 사태가 발생한 사례도 있었다.
이를 방지하기 위해서는 신규 작업 방식에 대한 충분한 교육과 명확한 작업 매뉴얼을 제공해야 하며, 현장에서 작업자가 쉽게 접근할 수 있는 프로세스 지침서를 배치하는 것도 중요하다.
경영자의 준수사항으로는 표준 작업 절차를 강화하고, 작업자에게 정기적인 교육 및 평가를 실시해야 한다. 또한, 유사한 오류가 반복되지 않도록 규칙 적용의 일관성을 유지해야 한다.
작업자의 준수사항은 새로운 작업 절차를 정확히 숙지하고, 혼동이 발생할 경우 즉시 관리자에게 보고해야 한다. 또한, 기존 방식과 새로운 방식이 다른 경우, 차이를 명확히 이해하고 적용해야 한다.
불안전한 행동(3)- ‘지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)’
세 번째 유형은 ‘지식 기반 오류(Knowledge-based Mistake)’이다. 이는 작업자가 문제를 해결하는 과정에서 지식이 부족하거나 잘못된 결론을 내릴 때 발생한다. 한 화학 공장에서 신규 직원이 특정 화학물질을 혼합하는 과정에서 올바른 비율을 몰라 유해한 화학반응을 일으켜 폭발 사고가 발생한 사례가 있다. 또한, 한 식품 가공 공장에서 신입 작업자가 기름 온도를 잘못 설정하여 대량의 제품이 변질되고, 일부 작업자가 뜨거운 기름이 튀어 화상을 입은 사고가 발생한 적이 있다.
또 다른 사례로, 한 반도체 공장에서 엔지니어가 장비 설정 값을 잘못 입력하여 웨이퍼 수율이 급격히 저하된 사례가 있었다. 이를 방지하기 위해서는 신입 직원 교육을 철저히 하고, 실험·실습 및 시뮬레이션을 통한 교육을 제공하며, 작업 중 의문이 있을 경우 즉시 상급자에게 문의하도록 장려하는 것이 필요하다.
경영자의 준수사항으로는 작업자의 역량을 주기적으로 평가하고, 지속적인 교육과 훈련을 제공해야 한다. 또한, 신입 직원의 실수를 방지하기 위해 멘토링 시스템을 구축해야 한다.
작업자의 준수사항은 업무 수행 전 충분한 학습과 훈련을 거치고, 지식이 부족한 상황에서는 독단적으로 판단하지 않고 숙련된 동료나 상급자에게 조언을 구해야 한다.
불안전한 행동(4)- ‘의도적 위반(Violations)’
네 번째 유형은 ‘의도적 위반(Violations)’이다. 이는 작업자가 알고도 규칙을 지키지 않는 경우로, 편의성이나 효율성을 이유로 발생하는 경우가 많다. 예를 들어, 한 조선소에서 작업자가 높은 곳에서 용접 작업을 수행할 때 안전벨트를 착용하지 않은 채 작업하다가 실족하여 큰 부상을 입은 사례가 있었다. 또한, 한 자동차 부품 공장에서 작업자가 안전커버를 제거한 채 프레스기를 작동하다가 손가락이 절단된 사례가 있었다.
또 다른 사례로, 한 물류센터에서 지게차 운전자가 안전벨트를 착용하지 않고 작업하다가 충돌 사고가 발생한 적이 있다. 이를 방지하기 위해서는 안전을 최우선하는 조직 문화를 형성하고, 규칙 위반 시 강력한 제재 조치를 시행해야 한다.
경영자의 준수사항으로는 안전 규정을 위반할 경우 강력한 처벌을 적용하고, 안전장비 사용을 의무화해야 한다.
작업자의 준수사항은 안전장비를 반드시 착용하고, 동료들이 규칙을 위반하는 경우 이를 즉시 보고할 수 있는 문화를 조성해야 한다.
불안전한 행동은 단순한 개인의 실수가 아니라, 조직의 안전문화와도 깊은 관련이 있다. 이를 예방하기 위해서는 경영진과 작업자가 함께 노력해야 한다.