산업현장(철도사고) 휴먼에러 발생 원인 들여다보기

 먼저 조사위원회의 조사결과(Findings)을 중심으로 다시 보면, 사고 경위는 2011년 12월 9일 사고 열차는 공항철도선 시발역인 ①서울역에서 0:00시에 출발하여 종착역인 검암역(도착 0:32 예정) 방향으로 운전하고 있었으며, ②기관사는 0시 29분경 계양역으로부터 검암역 방향으로 1,185m 지점에서 동절기 선로 동상 방지 작업 중인 코레일테크외 작업자들을 작업지점에서 약 155m 전방에서 발견하였고, ③사고열차 속도는 91km/h인 상태에서 기적을 울리면서 주간 제어기 핸들을 뒤로 밀어 비상 제동 장치를 작동시켰다. ④사고열차의 제동 거리(약 316m 필요)가 확보되지 않아서 작업자 6명과 충돌(사망 5명, 중상 1명) 하였고, 사고 지점으로부터 약 211m를 지난 지점에서 정지(0시 29분 30초)하였다.

① 종합관제실 관제사는 정상적인 업무 수행하였고,
② 공항철도 검암역 운전취급자는 코레일테크 작업 책임자 또는 작업자 등에게 작업시작 전 안전 유의사항 및 인접 정보 등을 통보하지 않음,
③ 사고열차 기관사는 정상적으로 업무를 수행,
④ 코레일공항철도는 코레일테크로부터 받은 작업계획서에 안전관리∙점검 계획 수립∙시행, 막차운행 시간, 열차 감시원 배치 계획 등이 누락되었는데도 작업을 승인하였고, 코레일테크의 용역 수행 전반에 대한 지도∙점검을 소홀히 함,
⑤ 코레일테크는 작업자들에게 작업 시작 전 당일 작업 내용에 대하여 교육∙지시하지 않았고, 작업자들은 선로 동상 방지 작업 시 작업관련 안전규정을 준수하지 않았다. 

① 코레일공항철도는 「철도안전법」 제7조(안전관리규정)에 따라 자체 “안전관리규정”을 제정하여 시행하고 있었으나, 코레일테크에서 안전관리 및 점검계획을 수립하여 제대로 시행하고 있는지 여부를 관리∙감독하고, 보완이 필요한 사항은 조치를 취하도록 지시를 하여야 함에도, 이를 이행하지 않았다. 
② 코레일공항철도는 작업장 위험 및 취약 요소 등 사전 점검 및 안전관리 이행실태 지도∙감독 등의 업무를 수행하지 않았다. 
③ 코레일공항철도는 「선로지장취급내규」에 따라 코레일테크 작업 책임자 및 작업자들에 대하여 관리 및 통제하지 않았다.
④ 코레일테크는 작업자들을 관리 및 통제하는 시스템이 없었고, 작업책임자를 지정 하지도 않았다.
⑤ 코레일테크 작업자들은 작업과 관련된 규정인 「안전관리규정」, 「선로지장취급내규」 등을 준수하지 않고, 선로에 들어가 작업을 실시하였다. 

 ① 사고열차 비상제동장치의 작동 성능은 용유 차량기지에서 열차 출발 전 실시한 시험결과 및 열차 운행 기록에 근거한 실제감속도와 설계 사양에 근거한 이론감속도와 차이가 거의 없는 것으로 보아, 사고열차의 비상제동장치 작동 성능은 정상이었다. 
② 사고열차의 운행 전 검수 기록, 출발 전 시험 기록 및 고장 기록 등의 자료를 검토한 결과, 사고 당시 열차의 상태는 정상이었다.
③ 사고열차의 전조등 점등 여부는 열차종합제어장치에 기록되지 않으므로 시스템 상으로 확인할 수 없었으나, 위원회에서 사고 발생 후 조사한 결과 이상이 없었다.
④ 사고열차의 기적 작동 여부는 열차종합제어장치에 기록되지 않으므로 시스템 상으로 확인할 수 없었으나, 위원회에서 사고 발생 후 조사한 결과 기적 작동은 이상이 없었다.

 ① 코레일테크는 「작업절차서」에 따라 선로 동상 방지 작업계획서를 작성하여 코레일공항철도 시설처에 제출하였고, 시설처는 계획서의 적합여부를 검토한 후 종합관제실에 작업의 승인을 요청하였다.
② 코레일공항철도 시설처는 작업계획서 검토 시 작업 현장 안전관리∙점검 계획 수립∙시행, 작업구간 막차운행시간, 정비 작업시 열차 감시원 배치 등이 포함되지 않은 것을 확인하지 못하고 작업계획서를 승인하였다.
③ 사고열차의 신호 취급은 정상이었다.

①직접원인으로는 코레일테크 작업자들이 선로지장 취급시행 내규 및 작업절차서의 안전수칙을 준수하지 않고, 작업 승인 시간 전에 열차가 운행되고 있는 선로에 임의로 들어가 작업을 실시한 것이 사고의 원인이라고 조사위원회는 결정.

②기여 요인(간접 원인, 잠재 원인)으로는 코레일공항철도는 선로 유지보수 작업에 따른 안전감독관을 지정하지 않았으며, 코레일공항철도는 코레일테크 작업자 등이 코레일공항철도 시설물 또는 관리 구역을 무단 출입하도록 관리를 소홀히 하였으며, 코레일테크는 작업 책임자 지정을 하지 않았고 또한 작업자에게 작업 전 안전교육을 실시하지 않았음.

*자료 출처: 

1. 항공∙철도사고조사위원회, 철도사고조사 보고서 – 코레일공항철도㈜ 공항철도선 계양역에서 검암역방향으로 1,185m 지점, 제A3157호 전동 열차 사상 사도

 [2011. 12. 9(금), 0시 29분경], 2013. 3. 5.